豪观点 | 保险公司能否以手术方式不符合保险条款为由拒赔？

当前基本医疗保险无法保障罹患某些重大疾病，某些药物也不在医保报销范围内。为了避免因病致贫或者因贫弃医，很多人会在保险公司投保重大疾病保险（以下简称“重疾险”）。保险市场上存在各种类型的重疾险，保障范围各不相同，某些重疾险条款会载明当被保险人罹患某类疾病并且实施特定手术方式治疗时，才符合保险理赔的条件。即便被保险人罹患该类疾病，但如果选择了保险条款载明的手术方式之外的手术方式，保险公司往往以此种情形不属于罹患保险合同约定的“重大疾病”为由拒绝赔付保险金。经查阅近年以来相关判决，保险公司以被保险人没有实施保险合同指定的手术方式拒赔，法院通常会认定保险公司以限定治疗方式来免除保险赔付义务，剥夺了被保险人获赔的权利，相关格式条款按照保险法第十九条应属无效，保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。

《中华人民共和国保险法》第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

重大疾病的定义，应指对疾病症状及特征的客观描述，而非对于治疗方式的限制。治疗主动脉手术采用开胸开腹方式还是微创手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择微创手术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义。以限定治疗方式来限制保险人获得理赔的权利、免除保险人保险责任的格式条款不具有合理性，应属无效。

2019年12月12日至2022年7月30日期间，李某某在在某财产保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称某保险公司）处投保某重大疾病保障保险。重大疾病保险A款条款第2.1条约定，被保险人自获得被保资格之日起发生以下情况之一，并在保险期间内被专科医生（见释义）确诊为本保险合同约定的重大疾病（见释义）中的一种或多种，保险人依照本保险合同项下该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止：（1）被保险人78遭受意外伤害（见释义），并在保险期间内因该意外伤害造成本保险合同约定的一种或多种重大疾病首次发病（见释义）；（2）被保险人经过本保险合同约定的等待期（见释义）后，在保险期间内首次发病。保险条款第9.3条约定，重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术……第9.3.25条，主动脉手术，指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

2022年5月15日，李某某突发胸主动脉夹层B型疾病，住院进行胸主动脉手术治疗，出院小结记载“入院后完善各项检查，明确诊断如上，手术指征具备，经充分术前调养后，于2022年05月30日在全身麻醉下行胸主动脉支架置入术+左侧锁骨下动脉覆膜支架置入术+左侧锁骨下动脉球囊血管成形术+降主动脉造影术，术中诊断为胸主动脉夹层，高血压病3级（极高危），肾功能不全……”。事故发生后，李某某向某保险公司申请保险金理赔。某保险公司认为，保险合同第9.3.25条约定了投保重大疾病范围，并明确约定未开胸等情形不在保险范围内。李某某所患疾病属于主动脉疾病，但李某某接受的手术属于微创治疗介入手术，并非开胸开腹手术，故某保险公司于2022年7月7日作出《拒赔/拒付通知书》，告知李某某所患的疾病不在合同约定的保险责任范围内，拒绝赔偿保险金。李某某遂提起诉讼，请求判令某保险公司给付保险理赔款41万元。

双方对于李某某所患的主动脉夹层B型疾病属于主动脉疾病无异议，争议焦点在于李某某没有采取开胸开腹手术，而是实施其他手术方式的情况下，某保险公司是否应承担保险责任。

案涉保险条款第9.3.25条约定“主动脉手术”为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。结合案涉保险条款第2.1条和第9.3.25条，重大疾病的保险范围包含“主动脉手术”。第9.3.25条应当是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述。但其中关于“开胸”、“开腹”等内容显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。本案保险责任范围的限定方式，将重大疾病与其具体的治疗方式相联系，免除了特定治疗方式下保险人的保险责任，超出了以疾病症状的解释和描述来定义重大疾病的通常理解，应当属于格式化的免责条款。该约定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也与银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”规定相悖。

其次，某保险公司未就免责条款履行明确说明义务。根据《保险法》第十七条第二款的规定，在订立保险合同之前，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及对方当事人重大利益的免责条款履行提示和明确说明义务，向投保人提示、说明保险合同格式条款的真实含义，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

治疗主动脉手术除传统开胸或开腹手术外，还可以采用微创手术，以减轻病人痛苦和降低手术风险，至于采用何种手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择微创手术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义，被告以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款部分内容应认定无效。综上，李某某以微创手术治疗的主动脉疾病属于案涉重疾险的承保范围，某保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。

病有所医、和谐诚信均是社会主义核心价值观的内涵和应有之义。一种科学的保险条款制定方式，应该是既不能过分加重保险人的保险责任，产生对保险效率的不当制约，也不能任意缩减被保险人权利，违背保险合同的目的，难以达到保险的合理预期，且应在条款文义上明确无疑并无隐藏晦涩之他义。

郑某是广东某纺织公司的员工。2020年7月，公司为郑某投保了团体意外健康保险。其中，合同载明40种约定保障的重大疾病包括主动脉手术，主动脉手术是指治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。2021年3月，郑伯经医院诊断患有主动脉夹层B型在内的多项疾病，并接受了胸主动脉夹层腔内隔绝术、双侧股动脉修复术、胸主动脉等造影术。出院后，保险公司认为郑某接受的主动脉手术采用的是微创法而非开胸开腹法，这与保险合同条款相悖，郑某的疾病不属于“重大疾病”，拒绝理赔。郑某因此诉至法院，要求保险公司赔付15万元保险金。

保险公司能否以郑某未实施开胸或开腹手术为由拒绝给付保险金。

《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。郑某在保险期间内实施了保险合同约定的主动脉手术。虽然接受的是微创手术法，但微创手术法同属于手术范围内；随着医疗技术条件的发展与进步，外科手术向微创化发展，部分原本需要开胸或开腹的手术逐渐被腔镜或介入手术所取代，选择微创手术对医疗机构或患者而言属于合理医疗范围。保险公司辩称必须实施了开胸或开腹手术才构成给付保险金的意见，此辩称既违背一般医疗标准，又违反了上述法律及保险行业管理规定，故本院对报销公司的辩称不予采纳，保险公司应依约给付15万元保险金。